Esguince de tobillo, ¿Cómo mejorar su rehabilitación?

Los esguinces laterales de tobillo (LAS, por sus siglas en inglés) ocurren comúnmente en la práctica deportiva, con una mayor incidencia en los deportes de campo o de cancha, como el baloncesto, el netball y el balonmano. Un pensamiento común sobre los esguinces es ‘los esguinces de tobillo son autolimitados’: un poco de hielo, un poco de descanso y todo estará bien. Sin embargo este pensamiento no está respaldado por los datos existentes, según los cuales entre el 20 y el 50 % sufren síntomas a largo plazo después del LAS, como dolor, sensación de inestabilidad o lesiones recurrentes. Entonces, ¿qué estamos haciendo mal? Como siempre, la respuesta es compleja, pero un predictor importante del resultado posterior al LAS es la calidad de la rehabilitación.

1. Domina el plano sagital (pero no te detengas en la dorsiflexión)

Dominar el plano sagital es un objetivo de rehabilitación inicial tras haber sufrido muchas lesiones en las extremidades inferiores; y es un hito clave para el LAS. Como la articulación talocrural domina el plano sagital, es lógico restaurarlo antes de abordar la articulación subastragalina (STJ). Incluso restricciones moderadas en el rango de la articulación talocrural reducen la atenuación de la fuerza y crean picos de carga; también tiene un efecto dominó en los movimientos proximales, provocando una compensación aberrante en la rodilla, la cadera y la pelvis (2). La mayoría de los clínicos se centran en recuperar la dorsiflexión (que es genial), ¡pero no se olvide de la flexión plantar! Un estudio reciente en el fútbol de élite encontró que al regresar al deporte después de un esguince de tobillo, una gran proporción de jugadores tenían déficits residuales en el rango de movimiento de la flexión plantar (3).

2. Los ligamentos están vivos, así que reclútelos por completo

Puede intentar estimular los ligamentos usando luz, calor, vibración o corriente eléctrica, pero la mayoría de las veces no responderán tan bien. Como los ligamentos responden mecánicamente, prosperan cuando se estimulan mediante cargas de tracción. Por lo tanto, la rehabilitación (p. ej., movimiento y ejercicio) es el medio ideal para estimular la cicatrización de los tejidos. Esto finalmente restaura su morfología y propiedades biomecánicas clave (como la resistencia a la tracción y la rigidez) después de una lesión. Sin embargo, la literatura clínica (junto con muchos terapeutas) sugiere que la mayoría de la rehabilitación del tobillo se limita a las posiciones plantígradas del pie (4).

Esto es, por supuesto, seguro y cómodo en las primeras etapas posteriores a la lesión, pero solo recluta parcialmente los ligamentos laterales. El reclutamiento óptimo del ligamento (que luego impulsa la adaptación máxima) ocurre cuando desafiamos el tobillo más allá de las posiciones plantígradas. La posición de los pies debe alejarse de este tipo de posiciones, mediante la incorporación de cuñas y pendientes (p. ej. , ¿pueden equilibrarse en flexión plantar?). Varíe otros parámetros de carga a través de cambios en las condiciones de funcionamiento bajo los pies (p. ej., pasando de superficies predecibles, como hormigón plano) a interacciones entre los pies y el suelo más sensibles (p. ej., almohadillas de espuma y superficies con arena).

3. Piense: ¿Qué está tratando de prevenir?

Menos es más cuando se trata de prescripción de ejercicio. Los pacientes pueden sentirse abrumados con intervenciones complejas, pero ¿cómo decidimos cuáles son las mejores? Dado que nuestro objetivo de rehabilitación debe ser, en última instancia, evitar una nueva lesión, la selección de ejercicios debe estar informada por la mecánica del LAS y los eventos desencadenantes comunes.

Gracias a los informes de casos sobre la captura ‘fortuita’ de un evento de esguince de tobillo en un laboratorio, sabemos que muchos LAS se caracterizan por un ángulo de supinación mayor que el normal en el contacto inicial del pie. Como esto representa un deterioro en la cadena abierta (y nuestra capacidad de retroalimentar), nuestra rehabilitación debe implicar tanto un reentrenamiento motor implícito (p. ej., equilibrar una sola pierna) como tareas de reposicionamiento más explícitas en la cadena abierta. Este enfoque ya se ha utilizado con buenos resultados para el entrenamiento sensoriomotor en la articulación del hombro y en la columna cervical (por ejemplo, utilizando punteros láser y objetivos de pared). También sabemos que las deficiencias motoras debidas a un esguince de tobillo afectan tanto a la región de la rodilla como a la de la cadera. Por lo tanto, su contenido de ejercicios debe incorporar ejercicios de rehabilitación de todo el sistema más globales.

4. No lo dudes – Supínate

Las estrategias de entrenamiento de fuerza en la literatura clínica se centran en gran medida en la carga concéntrica de los flexores y eversores plantares después del LAS, mientras que el entrenamiento de la inversión/supinación a menudo se pasa por alto (4). La debilidad de la inversión es un problema perenne en la inestabilidad crónica del tobillo ; esto puede deberse a la inhibición fisiológica en las etapas agudas, o a que los pacientes son reacios a recrear el patrón de movimiento que los lesionó.

Restaurar el rango de supinación y la fuerza es esencial para el atleta, ya que permite un empaquetamiento óptimo de la STJ y la propulsión durante la marcha y la carrera. Para rectificar un SubSuD (déficit de supinación subtalar), olvídese de las bandas elásticas y vuelva a la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) de siempre. La naturaleza táctil de la PNF no solo brinda tranquilidad al paciente, sino que también le da al clínico el control de los grados de libertad en el complejo del tobillo. Esto ayuda a aislar el fortalecimiento de los grupos musculares y patrones de movimiento necesarios.

5. Luche contra la evolución

Los chimpancés no se tuercen los tobillos gracias a su amplia base de apoyo, sus pies de agarre y sus dedos abductores. Al caminar exclusivamente sobre dos piernas, los humanos han creado una tormenta (biomecánica) perfecta cuando se trata del LAS. Nuestro complejo de pie y tobillo debe funcionar paradójicamente para atenuar las fuerzas externas, o funcionar como una palanca rígida (o una mezcla de ambos).

Una buena rehabilitación debe incluir ejercicios que desafíen al paciente a afinar la «rigidez» de la articulación. Una vez más, esto puede incluir correr sobre superficies con diferentes propiedades de materiales, y/o diferentes longitudes de zancada, altura de salto y velocidades de carrera. Tenga en cuenta que muchos mecanismos de esguince de tobillo están respaldados por grandes momentos de aducción que actúan sobre la STJ; esto desafía nuestra anatomía, ya que los tendones largos que cruzan el complejo del tobillo (p. ej., peroneo largo y corto) dominan el plano frontal en lugar del transversal. A pesar de esta desventaja evolutiva, sigue siendo importante optimizar la fuerza disponible y la estabilidad de nuestro complejo de pie y tobillo en el plano transversal.